Le Pr Olivier CLARIS est Président de la Commission médicale d’établissement (CME) des Hospices civils de Lyon depuis juillet 2009. Une fonction qu’il connait bien désormais, et qui exige une grande proximité avec le directeur général. Car si dans un navire, il ne peut y avoir deux capitaines, il est possible et souhaitable de s’aider, se former; et construire une alliance puissante au service de l’hôpital.

Pouvez-vous expliquer les relations de travail entre le médecin Président de la CME et le directeur de l’hôpital ? 

Un des paradoxes du fonctionnement des hôpitaux est que l’on nomme à des postes à responsabilité non médicale des médecins qui n’ont aucune formation préalable pour assumer ces dites responsabilités.

Le médecin qui préside la CME gère des dossiers qui correspondent à la mission de cette commission telle que définie par la loi HPST (c’est-à-dire la qualité et la sécurité des soins), pour lesquelles il est, de fait, compétent. Mais cette fonction revêt également un aspect management vis-à-vis de la totalité des médecins auquel il n’est pas préparé. Elle demande aussi de se plonger dans des domaines purement techniques : la construction d’un EPRD, la DNA, le PGFP etc.

Pour cela, le Président de la CME novice doit bénéficier de l’accompagnement bienveillant d’un directeur d’hôpital. Il ne faut pas que le DH « profite » du caractère novice voire naïf de ce nouveau Président pour le « mener en bateau ». Moi j’ai eu la chance d’avoir un DG extrêmement bienveillant, il m’a appris ce dont j’avais besoin et n’a jamais profité de cette inexpérience.

Dans les CHU, le médecin qui accède à un poste universitaire doit déjà assurer une triple mission (soins, enseignement et recherche). Or jusqu’il y a très peu de temps, on ne confiait des missions transversales qu’à ces seuls universitaires. Même s’ils sont formés à dispenser des cours, intervenir dans des congrès scientifiques, ils ne sont pas formé au management, et doivent alors assurer une quadruple mission ! Ce n’est pas tenable. Comment un service peut fonctionner, lorsque ce chef n’est jamais là, car très occupé par ses autres missions ?

Je crois que la vraie légitimité c’est celle que l’on tire de ce qu’on montre au quotidien et pas celle liée à tel ou tel titre universitaire. Vis-à-vis des personnels, des ASH, des aides-soignants, des masseurs kiné, des infirmiers, ce qui compte ce sont vos compétences médicales, celles que vous mettez en œuvre face au patient et qui montrent que vous pouvez faire au moins aussi bien que les autres, voire être un recours. Etre chef de service c’est s’impliquer dans la vie du service et y apporter un vrai plus.

La clé c’est le duo que fait le chef de service avec le cadre ; ils doivent s’entendre parfaitement, et c’est valable également au niveau du pôle entre le chef de pôle et le directeur délégué, et c’est la même chose au niveau de la direction générale entre le DG et le Président de la CME.

Ne plus confier automatiquement les chefferies de service aux personnels universitaires, ce n’est donc pas pseudo-démocratiser, mais choisir pour ces fonctions les personnes qui ont les compétences et la volonté d’agir, les personnes qui seront aussi suffisamment présentes, ce qui ne peut être le cas lorsque l’on est très impliqué dans des fonctions universitaires.

Une chefferie de service ne devrait plus être attribuée au mérite mais au projet et au management. On ne confie pas la direction d’une entreprise à quelqu’un qui n’est jamais là, ou qui n’est pas le plus qualifié pour le poste, cela devrait être pareil à l’hôpital. Mais dire cela c’est jeter un pavé dans la mare du mandarinat.

Pour ma part, cela fait 20 ans que j’ai des responsabilités hospitalières ; en réalité, je n’ai pas beaucoup de pouvoir mais j’ai beaucoup de charges. Assumer ces charges c’est d’abord avoir envie, mais aussi être capable et accepter le principe de l’évaluation. C’est selon moi très positif que l’on mette enfin en place des formations pour les chefs de service, que l’on impose un projet de service aux candidats à la chefferie, un projet avec une feuille de route et une évaluation à la clé.

Certains cumulent de nombreuses fonctions. Il convient que tous les pouvoirs ne soient dans les mains d’une seule personne mais il est un fait que lorsque vient le temps d’occuper des responsabilités, peu de personnes sont volontaires. Or, plus vous assumez ces fonctions, plus vous acquérez de l’expérience et des savoir-faire, plus on vient vous chercher pour tel  ou tel mandat complémentaire.

Pour revenir à la CME, je ne crois pas qu’il faille qu’elle se prononce sur tout, ce qui amènerait (comme ça a pu être le cas par le passé) à ce que ses membres votent sans comprendre. Pour autant, sur un certain nombre de sujets importants, elle n’a aujourd’hui qu’une voie consultative ce qui peut poser problème. D’où l’importance de faire un bon binôme avec le directeur général, de s’écouter et d’avancer ensemble en confiance.

Comment a évolué l’image que vous vous faisiez de ce métier et des gens qui l’exercent ? 

Avant d’exercer ces responsabilité, il m’arrivait de râler et de dire « mon service ne va pas fonctionner, vous ne vous mettez pas à notre place ! ». Souvent, cela arrive parce que l’on ne comprend pas les décisions. Et comme le DH ne peut pas aller rencontrer chaque médecin pour lui expliquer individuellement, il faut que l’on fasse collectivement des efforts pour mieux expliquer la situation et les choix.

En endossant des responsabilités, j’ai compris que sur de nombreux sujet les décisions sont non discutables car sont imposées par le gouvernement, le directeur ne fait qu’appliquer ce à quoi il est contraint. Ensuite naturellement tout est question d’intelligence dans l’application de ces directives.

J’ai compris depuis bien longtemps que dans un navire il ne peut pas y avoir deux capitaines. Pour autant, il n’est pas question pour le DH de faire preuve d’autoritarisme.

En disant cela je n’oublie pas qu’un directeur général est sur un siège révocable tous les mercredis (en conseil des ministres). Les directeurs sont soumis à une vraie hiérarchie, alors que le Président de la CME, élu, a une totale liberté d’expression. C’est d’ailleurs ce qui lui permet de s’exprimer quand les contraintes sont trop fortes, quand les directives vont trop loin.

On peut donc ainsi créer des alliances très puissantes, mais cela ne peut fonctionner que si ces deux acteurs s’entendent très bien et sont loyaux l’un vis-à-vis de l’autre.

Le directeur est là pour appliquer la décision de l’Etat, et moi je reconnais cette légitimité et le fondement des limites que l’Etat peut nous poser. Je ne suis pas de ceux qui disent « Donnez-nous les moyens de fonctionner, un point c’est tout ». L’argent des hôpitaux c’est l’argent de l’assurance maladie, l’argent versée par les cotisants. Nous devons démontrer que nous utilisons cet argent correctement, on ne peut pas seulement nous laisser faire sans rendre de compte. Cette pression a d’ailleurs amené les médecins à se dépasser, pour trouver des solutions.

De même je pense que l’on ne peut pas se satisfaire d’un hôpital en déficit, nous ne pouvons pas demander toujours plus d’argent sans rendre des comptes. Je ne suis pas choqué par le terme de rentabilité, il ne faut pas tomber dans une recherche excessive de rentabilité, mais on doit être capable de mieux travailler et mieux utiliser les ressources qui nous sont confiées.

Pour autant il y a une question de rythme à respecter. On ne peut pas nous demander d’une année sur l’autre de doubler nos efforts en termes de plan d’économie, ça n’a pas de sens. On nous dit « Vous avez qu’à augmenter les recettes et limiter les dépenses » (achats groupés par exemple), mais avec l’évolution automatique de la masse salariale, qui représente un poids important dans les dépenses, on ne peut plus faire grande chose, sauf à s’attaquer à l’investissement et aux équipements.

Or un hôpital qui n’investit plus c’est un hôpital qui va rapidement se mettre en difficultés face au secteur privé, ce qui va à terme réduire les recettes car les patients se détourneront de l’hôpital public. Je suis donc assez inquiet, un rythme d’économies trop fort pourrait aboutir à une dégradation de l’hôpital et à une explosion sociale.

En quoi les DH pourraient-ils encore progresser selon vous ?

Je ne peux pas émettre des jugements, je ne connais pas assez la formation des DH. Ils font des stages dans les hôpitaux et c’est déjà très bien mais parfois je m’interroge sur leur niveau de formation sur les spécificités de certains patients et notamment la charge en soins.

Ainsi définir des effectifs cibles c’est une bonne chose mais certains services ne sont pas comparables. Dans certains services de soins on accueille des patients très dépendants, qui vont demander beaucoup de temps aux soignants. A trop normaliser on peut passer à côté de ces caractéristiques et faire de vraies bêtises.

Il faut que les DH prennent mieux en compte les différents types de patients et écoutent peut-être davantage les propositions faites par le directeur des soins.

C’est donc vraiment la qualité du dialogue entre ces différents responsables hospitaliers qui doit primer. Il faut prendre beaucoup de soin dans la sélection des personnes amenées à exercer de si grandes responsabilités et veiller à ce qu’elles s’entendent parfaitement. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle un ministre ne saurait nommer un DH contre l’avis de la communauté médicale…