Nous poursuivons notre entretien avec Florent Pennuen, ancien consultant, sur les directeurs d’hôpital et le système de santé. Un point de vue original sans langue de bois, dans la ligne de la première partie (à lire ici).

Quelles sont les compétences remarquables dont les directeurs d’hôpital font preuve, et quelles sont les zones de plus grande fragilité selon vous ?

Jeux d’acteurs, décision et stratégie :
des DH volontaires mais « sous-équipés »

Je vois des DH qui sont en permanence sur la corde raide, très volontaires mais sous-équipés en terme de relations sociales et de construction d’une décision, dans un environnement qui est certes très complexe. Je les vois souvent hésiter à trancher, hésiter aussi à sortir du cadre pour trouver des solutions innovantes. Leur formation me semble encore très (trop) centrée sur les dimensions finances/gestion. Il manque selon moi des dimensions majeures que sont l’approche des relations sociales et du dialogue social (pas seulement ses règles mais ses pratiques, son pilotage), la dimension sociologique des organisations et tout ce qui touche à l’analyse de la pratique des jeux d’acteurs (avec la complexité et le charme du secteur public).

Certains DH me semblent aussi manquer de vision stratégique, même si j’ai le sentiment que cette compétence est de plus en plus présente chez les nouveaux arrivés. Les DH ne savent pas toujours créer, donner un cap clair. Ce cap ce n’est pas seulement des ratios ou de la réingénierie des processus, c’est un saut vers un idéal, une autre manière de travailler, de soigner.

Il peut aussi arriver que des DH confondent l’outil avec l’objectif. Il faut dire qu’on les incite bien souvent à rendre davantage de comptes sur l’utilisation des outils ou l’évolution d’un ratio, que sur l’amélioration recherchée.

En somme, je vois les DH dans des jeux d’acteurs, des jeux dont ils ne sont pas toujours conscients et dont ils ont beaucoup du mal à s’affranchir car on les maintient en dépendance. La carrière d’un DH ne dépend pas tant, on le sait, de l’amélioration de leur établissement, des soins, de la pertinence des actes, de la santé des travailleurs, que des conflits ou « mécontentements » qu’ils évitent.

Les paradoxes financiers de la politique coût/volume

Les DH n’ont pas non plus toujours conscience des paradoxes dont ils sont l’objet, ou s’y habituent et tentent d’y naviguer. Il faudrait qu’ils atteignent ce que les économistes nomment le « carré magique » (ici il s’agirait du carré développement de l’hôpital / durabilité de la ressource humaine / attractivité sur le territoire / maîtrise des coûts), alors que celui-ci est, par définition, inaccessible. Il y a forcément des choix, des axes prioritaires qui prennent le pas. Dans notre système de santé, c’est, sans conteste, la maîtrise des coûts qui tient la rampe.

Et même sur ce plan, ce qui est demandé au directeur est assez cynique, puisqu’il doit à la fois assurer l’équilibre de son hôpital et contribuer à l’équilibre de l’assurance maladie. Deux objectifs qui semblent à première vue congruents alors que rien n’est moins sûr. Le système de tarification est conçu pour pousser les établissements à faire des gains de productivité et dégager des marges de manœuvre pour ensuite rogner celles-ci en baissant les tarifs ; un système dans lequel des intérêts de l’hôpital (faire du volume, aspirer les professionnels de santé, maintenir ou fermer tel ou tel service) sont déconnectés des objectifs de santé publique et parfois contraires aux intérêts de l’assurance maladie, en même temps qu’à ceux de la collectivité hospitalière dans son ensemble puisque, une fois encore, les tarifs baissent.

Le directeur d’hôpital doit assurer l’équilibre financier et le développement de son hôpital et faire donc des excédents sans pouvoir jouer sur les prix (il ne peut adapter les prix aux différents segments de son activité) ni compter sur un accroissement des « ventes » (attirer une nouvelle « clientèle ») ou alors de façon temporaire, fragile, et limitée. Il n’a d’autre choix que accroître la productivité, faire qu’elle soit plus intense que la moyenne, productivité qui sera rattrapée par les autres hôpitaux, tirés par l’échelle nationale des coûts, dès l’année suivante.

Le pari illusoire des économies d’échelle

La réforme des GHT est le dernier acte de cette politique orientée sur le mixe coûts/volume. Une réforme qui n’est pas tant conçue pour mieux soigner ni mieux répondre aux attentes des soignants que pour réduire les déficits publics et sociaux, en misant sur des économies d’échelles. Pari un peu illusoire tant les coûts de régulation sont élevés dans des énormes structures, fruits de mariages arrangés express. Les dysfonctionnements antérieurs pourront perdurer sans compter ceux que l’on aura ajoutés du fait de regroupements ne répondant à aucune stratégie propre ni volonté des acteurs, dans un système hospitalier qui, par ailleurs, n’a jamais trouvé le point d’équilibre taille/performance.

 Une autonomie de façade

Le malaise, pour le DH, voire sa souffrance est d’autant plus importante que le directeur est censé être un homme de santé publique, chef d’un établissement prétendument autonome : le DH recrute les personnels, adjudique les marchés, représente l’établissement en justice. En réalité il est un des maillons d’une politique dictée non par une stratégie de santé mais par la circulaire budgétaire issue de la LFSS. Formé à la santé publique et à la stratégie, le directeur d’hôpital devient une machine à traquer les gains de productivité et saisir les opportunités financières (tel ou tel appel à projets) sans résoudre les dysfonctionnements sanitaires du territoire d’une part, de l’hôpital d’autre part. Il répond moins aux besoins du terrain qu’aux demandes multiples, incohérentes, insensées de tutelles soucieuses d’imprimer leur marque, qui au lieu d’être au service des établissements et de jouer le rôle consistant à développer l’intérêt à agir, multiplient les prescriptions et contrôles.

Comptabilité et dumping à tous les étages

Les médecins eux-mêmes sont devenus des comptables – en particulier ceux qui travaillent dans des domaines particulièrement coûteux. Beaucoup de médecins avaient d’ailleurs soutenu la T2A, pensant tirer leur épingle du jeu en étant meilleurs que leurs confrères, comportements de compétition auxquels ils ont été si habitués pendant leurs études. Mais c’était sans compter sur la régulation prix/volume d’une part, les gains de productivité des confrères d’autre part et enfin l’instabilité des tarifs.

Le dialogue entre DH et médecins a d’ailleurs singulièrement évolué depuis la T2A : en « responsabilisant » les médecins sur leur activité et leurs dépenses, la réforme de la T2A et le développement de la comptabilité analytique a placé chaque médecin en situation de s’intéresser à ce qu’il « rapporte ». Celui qui « rapporte » beaucoup pense avoir le droit de réclamer plus de droits et de moyens, comme si cette « réussite » financière était l’objectif en soi, qu’il en était le seul responsable et que ses collègues moins « productifs » étaient moins utiles à la collectivité.

Cette culture de l’activité et de la productivité pousse parfois aux pires excès de l’industrialisation et du cost killing avec parfois des pratiques proches du dumping, je pense aux retards d’admission voire aux refus de patients : les urgences débordent ? Ce n’est pas mon problème, j’ai rempli « mes » lits par les activités programmées qui m’intéressent et me permettent de maximiser ma « production ». Un patient polypathologique attend aux urgences ? je ne vais pas prendre le risque de ralentir la productivité de mon service. On connait aussi les difficultés des régulateurs médicaux parisiens de faire admettre des patients lourds dans les lits de réa pourtant disponibles, obligeant les véhicules sanitaires (et les familles) à de longs trajets jusqu’au service qui aura finalement accepté, après de longues négociations, le patient. Car contrairement à la psychiatrie, qui depuis la sectorisation il y a 40 ans, octroie une forme de responsabilité territoriale à l’équipe médicale du secteur, il n’en est en toujours rien en MCO.

 Des dépenses induites par l’« optimisation », inutiles pour le patient

Ces comportements ne sont pas généralisés mais encore bien fréquents. Et c’est chaque jour la foire d’empoigne pour les urgentistes, on en vient à créer des postes de « bed manageurs » pour partir au front négocier sur les territoires des uns et des autres et réduire les pertes de chances des patients qui n’ont rien demandé et qu’il faut bien soigner. Heureusement parfois le DH intervient pour arbitrer et faire cesser ces jeux de mistigri malsains et désastreux pour le patient, en rappelant les obligations hospitalières et de santé publique auxquelles certains médecins préfèreraient se soustraire.

On a aussi créé des postes de codeurs, pour maximiser la cotation des actes, postes qui ne présentent absolument aucun intérêt pour le patient, mais qui deviennent vitaux dans un système obsédé par la rémunération à l’activité. Cela permet en face de créer d’autres postes, pour contrôler les dites cotations. Là est le piège cynique de la T2A qui a transformé soignants en comptables au détriment de leur rôle de médecin/manager et accru les dépenses inutiles pour le patient. On pourrait dire la même chose de la réforme FIDES (facturation au fil de l’eau) des réformes qui engloutissent des sommes énormes en RH et en système d’information, pour une valeur patient nulle.

 Politique de santé ou politique de réduction des déficits sociaux ?

On a travesti la politique de santé publique au nom de la réduction des déficits publics pour atteindre les objectifs européens dont on peut comprendre le sens mais qui ont focalisé l’intérêt des décideurs politiques au détriment des politiques publiques allant jusqu’à les dévoyer. La politique publique hospitalière n’est pas une politique de santé publique dans laquelle on aurait intégré des contraintes de financement, mais une politique de finances publiques avec laquelle on essaie de faire de la santé la meilleure possible.

Il faut je crois réfléchir à inverser le paradigme et chercher à réduire les déficits non pas par une politique directe et un peu vaine de réduction des déficits mais par une stratégie de santé. Il s’agirait de prendre la politique de santé comme un point de départ dans lequel s’intègreraient contraintes, données du territoire, forces et faiblesses du réseau et des parcours de soins. Et à partir de cette même politique de santé, concevoir une tarification et des organes de gouvernance au service de celle-ci, en libérer les zones de contrôles superflues, ou celles dans lequel le contrôle est plus couteux que ce que l’on traque. Concevoir des dispositifs qui inciteraient à la réduction des dysfonctionnements ville/hôpital, aux actes inutiles, aux défauts de qualité, plutôt que de simples incitations à la productivité.

Un système véritablement vertueux serait celui qui amènerait les établissements de santé à être rémunérés via un système combinant l’amélioration des indicateurs de santé prioritaires de la zone d’une part et du fonctionnement de l’hôpital d’autre part. Un hôpital qui aurait à la fois une politique de prévention, traquerait les soins inutiles mais aussi l’antibiorésistance et les réhospitalisations, et serait véritablement au service de la ville.

 Une gouvernance de la Santé insuffisamment questionnée

La LFSS ne peut plus être (l’unique) programme de pilotage de la santé car la LFSS n’est pas une politique publique, et entre l’ARS et les GHT il y a désormais un acteur de trop.

La stratégie nationale de santé, dont le décret vient de sortir, prévoit de s’intéresser aux problèmes prioritaires de santé, mais sans questionner les problèmes de gouvernance. A quoi servent les agences nationales et régionales ? Leurs financements sont-ils à la hauteur de leur impact ? Leurs modes d’intervention sont-ils adaptés aux capacités/positions des acteurs et notamment aux DH ? A quoi sert la DGOS ? Que se passerait-il si elle n’existait plus ? A quels besoins répond-elle ? Les moyens qu’elle met en œuvre sont-ils adaptés ? Réfléchit-elle aux moyens de la transformation et adapte-t-elle ainsi ses priorités et modes d’intervention ? ou se limite-t-elle à des prescriptions sans moyens et sans suites ?

Je reste étonné à cet égard de l’acceptation par les directeurs de ces dispositifs conçus pour penser à leur place, ou pour leur éviter de penser. Je fais référence aux dizaines de circulaires qui continuent à tomber chaque mois, mais aussi à la certification, un dispositif pétri de bonnes intentions mais dont les principes ne sont pas/plus questionnés. Pourquoi une Haute Autorité de Santé devrait-elle décrire le fonctionnement idéal (ou idéalisé) d’un hôpital, de façon omnipotente sans fondement théorique et sans controverse ? Les hôpitaux ne progresseraient-ils pas mieux à être incités à réfléchir à leurs défauts de qualité et à leur manière propre d’y remédier ? N’ont-ils pas suffisamment de personnels capables d’y réfléchir et d’inventer ? On rate une fois de plus l’occasion de faire progresser les hôpitaux (et les DH) sur leurs modalités de concertation, l’élaboration d’un diagnostic organisationnel partagé, la priorisation d’axes de progrès, l’élaboration de plan d’action, incluant modalités de pilotage et de suivi. Ici la HAS se poste comme prescriptrice sur l’ensemble des champs du fonctionnement hospitalier, et choisit de mâcher le travail, ce faisant –le mieux étant l’ennemi du bien – appauvrit la réflexion interne, épuise les ressources sur un exercice artificiel d’autoévaluation exhaustive, rate le coche d’un investissement collectif au service d’un, deux ou cinq points noirs.

C’est un peu le drame des hôpitaux et des DH : chacun a voulu mettre son grain de sel, en s’immisçant dans le comment faire plutôt que concentrer ses forces sur l’« intérêt à faire », le plaisir de faire, la fierté de faire. C’était probablement l’ambition lors de la création des ARS, ambition un peu vaine dès lors qu’aucun plan d’accompagnement RH n’était prévu, ni en région ni en central, puisqu’aucune réforme de l’organisation, du financement, des modalités de recrutement/formation continue/évaluation n’a été mise en œuvre au sein des agences et tutelles (double statut / commissions paritaires nationales / etc). Dans la sphère marchande, chaque plan stratégique business est doté d’un plan stratégique RH, parfois coûteux mais compris comme incontournable, impératif pour la faisabilité et l’acceptabilité des transformations décidées. On ne décrète pas que des institutions historiquement centrées sur le contrôle se positionnent sur de l’accompagnement stratégique. On le décrète d’autant moins lorsque le ou les DG un peu courageux de telle ou telle agence régionale se fait rappeler par la patrouille au moindre rapport de force défavorable au politique local, et que la moindre crise est pilotée directement par le cabinet du ministre. Retravailler la place des acteurs (et s’y tenir) est donc une nécessité absolue, un corollaire impératif aux autres réformes.

La création des ARS était une belle et nécessaire idée, mais très vite l’administration non remise en cause a retrouvé ses vieux réflexes. Les ARS auraient du d’abord être des facilitateurs, mettre d’accord des acteurs, développer une animation managériale sur le territoire. On parle de pilotage stratégique mais on ne sort pas du vœu pieu de l’incantation, le ministre ne s’intéresse pas au fonctionnement de son administration, l’administration « profite » de cette indifférence pour réinstaller ses règles au plus vite. L’administration, habituellement chargée de mettre en œuvre la décision politique, ne peut s’autoréformer elle-même sans des décisions et un pilotage très puissant, et sur la longue haleine. On s’y est essayé avenue Duquesne avec la création d’un Secrétariat général, mais là encore passé les premiers mois et sans réforme des directions d’administration centrale et de leur encadrement intermédiaire, c’était peine perdue. Avant de réformer une énième fois le système hospitalier, il semble donc judicieux de porter son attention sur l’alignement de l’ensemble des opérateurs y compris les Directions d’administration centrale, avec un plan stratégique et accompagnement RH pour chacun d’entre eux. In fine, toute une série de pré requis à la transformation fait cruellement défaut et vient obérer des tentatives réelles mais parcellaires de transformation du système.

(Suite et fin de cet entretien à lire dans quelques jours)